Muss die ADHS-Behandlung neu überdacht werden?

- Ausführliche Interviewantworten von Prof. Dr. Hanna Christiansen

 

Die Ergebnisse der Metaanalysen von Sonuga-Barke und Kollegen (2013) und von Storebo und Kollegen (2015) sind ernüchternd. Demnach zeigen sowohl die Methylphenidatbehandlungen als auch psychologische Behandlungsprogramme bei Kindern mit ADHS keine überzeugende, klinisch bedeutsame Wirkung auf die Kernsymptomatik der ADHS. Was bedeutet dies für die Behandlung dieser Kinder?

Hanna Christiansen: Die Ergebnisse der Studie von Storebo et al. (2015) legen nahe, dass Methylphenidat einige der Hauptsymptome von ADHS verbessern kann, d.h. die Hyperaktivität und Impulsivität vermindern und den Kindern helfen kann, sich zu konzentrieren. Allerdings gibt es auch Nebenwirkungen wie Schlaf- und Appetitprobleme. Der größte Mangel, den die Studie aufdeckte, ist die eingeschränkte Studienqualität der einbezogenen Studien, die damit auch eine Schlussfolgerung für die Behandlung der Kinder erschwert. Die Ergebnisse von Sonuga-Barke et al. (2013) legen mittlere Effekte im Elternurteil und keine signifikanten Effekte nach dem Lehrerurteil, das sie als wahrscheinlich verblindet einschätzen, nahe. Zum einen finde ich, dass wenn sich nach dem Elternurteil etwas signifikant verbessert, dies ein sehr positiver Effekt für die Kinder ist, da die ADHS-Symptomatik der Kinder oftmals die Eltern-Kind-Interaktion negativ beeinflusst. Wenn also die Symptomatik aus Sicht der Eltern zurück geht und sich die Beziehung zwischen Eltern und Kindern verbessert, hat dies einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität der Kinder – und kann letztlich auch zu langfristig positiven Effekten in der Schule führen; Langzeit-Follow-up-Studien fehlen aber. Eine nachfolgende Meta-Analyse zu der von Sonuga-Barke et al. (2013) konnte außerdem zeigen, dass sich die behaviorale Behandlung mit z. T. großen Effekten positiv auf die komorbide Symptomatik, insbesondere von Störungen des Sozialverhaltens auswirkt (Daley et al., 2014). Da diese oftmals zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Kinder gerade in sozialen Zusammenhängen führen, ist dies ein sehr bedeutsamer Effekt, so dass ich hier die Verhaltenstherapie in jedem Fall als nützlich und wirksam für die Reduktion des Leidensdrucks der Kinder und Eltern halte. Zudem stellt sich die Frage, wie „blind“ die Lehrer in den Studien, die von Sonuga-Barke et al. (2013) in die Meta-Analyse einbezogen wurden, tatsächlich waren. Oftmals eilt Kindern mit ADHS gerade in Schulen ein negativer Ruf voraus, den sie dann nur schlecht wieder loswerden. Da uns die Studienergebnisse aber auch verwundert haben, haben wir eine Meta-Meta-Analyse zu Interventionen bei ADHS durchgeführt. Diese repliziert im Großen und Ganzen die Befunde von Storebo et al. (2015) sowie von Sonuga-Barke et al. (2013) und Daley et al. (2014), mit dem Unterschied, dass die Kombinationsbehandlung (Medikation + Verhaltenstherapie) zu großen Effektstärken (über 1) führt. Allerdings liegen insgesamt nur 3 Meta-Analysen zur Kombinationsbehandlung vor und insgesamt ist festzustellen, dass sehr viel weniger Forschung zu kombinierten Therapien durchgeführt wird. In unserer Ambulanz haben wir etwa 25 % der Kinder, die ohne eine Medikation nicht erfolgreich an einer Verhaltenstherapie teilnehmen könnten, da die ADHS-Symptomatik zu stark ausgeprägt ist. In der klinischen Praxis sehen wir bei diesen Kindern allerdings positive Effekte für die Kombinationsbehandlung, die auch durch die vorläufigen Zwischenergebnisse unserer aktuellen Therapiestudie bestätigt werden (Christiansen et al., 2014).

Wie ist zu erklären, dass beide Behandlungsansätze in den Metaanalysen so viel schlechter abschneiden als bisher gedacht? Ist es eine Illusion zu denken, dass diese Kinder erfolgreich behandelt werden können?

Hanna Christiansen: Die Meta-Analyse von Sonuga-Barke et al. (2013) basiert ausschließlich auf randomisiert-kontrollierten Studien. Das gewährleistet zum einen eine hohe Qualität, geht aber in Meta-Analysen in der Regel auch mit kleineren Effekten einher – insofern ist der Befund nicht überraschend. Das Gleiche trifft prinzipiell auch auf die Studie von Storebo et al. (2015) zu – allerdings ist da ein Hauptergebnis, dass die Studien auf kleinen Fallzahlen basierten und auch schlechter Qualität waren. Wie gesagt, insgesamt fehlt es an Studien, die die kombinierte Therapie untersuchen, die nach den vorliegenden Meta-Analysen mit zufriedenstellenden und hohen Effekten einhergeht. Darüber hinaus fehlt es an naturalistischen Studien, die die Therapieeffekte unter ambulanten Bedingungen untersuchen; letztlich nützen uns tolle Therapiestudien unter Laborbedingungen auch wenig, wenn sie nicht auf die Praxis übertragbar sind. Wir brauchen Therapien, die prinzipiell von allen approbierten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sowie Psychiatern mit guten Behandlungserfolgen durchgeführt werden können – auf die Kombinationsbehandlung trifft dies zu. Die große Mehrzahl der Kinder mit ADHS weist zudem komorbide Störungen auf, was die Therapie erschwert und was bei den Behandlungen angemessen zu berücksichtigen ist. Für das Erwachsenenalter gilt die Kombinationsbehandlung als Therapiestandard, der mit insgesamt guten Effekten einhergeht. Bei Kindern und Jugendlichen haben wir es häufig mit erschwerten Rahmenbedingungen zu tun. Z. T. sind die Kinder therapiemüde, da sie schon seit Jahren zu Therapien gehen, die oftmals nicht mit ausreichenden Effekten verbunden sind. Jugendliche sollen Autonomie gegenüber Erwachsenen entwickeln, was es ihnen auch schwer machen kann, Hilfe in einem therapeutischen Setting anzunehmen. Die Leitlinien empfehlen zudem, die Eltern in die Therapie einzubeziehen, aber wir stellen in den Elterntrainings oftmals fest, dass die Veränderungsbereitschaft der Eltern, z. B. hinsichtlich konsequenter Verstärkung von erwünschtem Verhalten und Ignorieren von Problemverhalten, eingeschränkt ist; sei es durch Überforderung der Eltern, mangelnde Ressourcen oder eine bereits negativ verhärtete Eltern-Kind-Beziehung. Insofern würde ich festhalten, dass wir noch viel zu tun haben, um zu einer verbesserten Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit ADHS zu gelangen. Dafür sind weitere Studien unter naturalistischen Bedingungen notwendig.

Den Befunden von Sonuga-Barke folgend gibt es keine hinreichende Evidenzbasierung für Verhaltenstherapie auf die ADHS-Kernsymptomatik. Sollten Verhaltenstherapeuten aufhören, Kinder mit ADHS zu behandeln?

Hanna Christiansen: Nein! Wie ausgeführt gibt es Effekte. Die mögen hinsichtlich der Kernsymptomatik klein sein und für das Lehrerurteil bislang unzureichend. Aber die Studien zeigen, dass sich nach dem Elternurteil Effekte ergeben und nichts kann für ein heranwachsendes Kind wichtiger sein, als eine gute und tragende Beziehung zu den Eltern – und dazu trägt eine Reduktion der Belastung bei. Zudem sind die Effekte hinsichtlich der komorbiden Störungen des Sozialverhaltens besser. Nach der Entwicklungshypothese von Taylor et al. (1991) führen die ADHS-Symptome des Kindes zu feindselig/kritischem Verhalten der Eltern gegenüber dem Kind, was in der Folge die Entwicklung von Störungen des Sozialverhaltens begünstigt. Verhaltenstherapeutische Interventionen und Elterntrainings können dazu beitragen, diesen ungünstigen Kreislauf zu durchbrechen – wie auch die Symptombehandlung durch Methylphenidat, wie Schachar et al. (1987) in einer Studie zeigen konnte. Zudem sollten wir immer die Lehrkräfte der Kinder in die Behandlung einbeziehen, denn in der Regel treten die Probleme erst mit der Beschulung der Kinder auf. Im Kindergarten klagen die wenigsten Eltern und Erzieher über ADHS. Auch wenn es viel Wissen zu schulbasierten Interventionen gibt, wird dieses nicht effektiv in Schulen umgesetzt. Unsere klinische Erfahrung ist, dass wenn wir Lehrkräfte, Eltern und Kinder an einen Tisch bekommen und gemeinsam überlegen, wie die Interventionen zu Hause und in der Schule umgesetzt werden können und wenn alle Beteiligten an einem Strang ziehen, es zu einer deutlichen Besserung im Verhalten der Kinder und zu einer Entlastung der Lehrkräfte und Eltern kommt.